广东省人力资源和社会保障厅关于加强我省工伤保险协议管理工作的通知

效力级别: 地方规范性文件 地  区:广东省 公布时间:2019-11-28 生效时间:2020-1-1
时效性:2020-12-31 文  号:粤人社规〔2019〕46号 发布部门:广东省人力资源和社会保障厅
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各地级以上市人力资源和社会保障局、省社会保险基金管理局:

  为加强和规范全省工伤保险服务协议管理,规范工伤保险服务行为,切实保障参保人员的工伤保险权益,提高工伤保险基金使用效率,根据《广东省工伤保险基金省级统筹实施方案》(粤人社规〔2019〕20号)和《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》(粤人社规〔2019〕22号)有关规定,我厅制定了工伤保险医疗、康复、辅助器具和工伤预防等四类服务协议示范文本(以下简称“省四类文本”),现印发给你们,同时提出以下意见,请一并贯彻执行。

  一、落实主体责任,加强管理监督

  地级以上市社会保险经办机构要切实履行签订服务协议的主体责任,在公开、公正、公平协商的基础上,原则上按省四类文本与符合条件的服务机构按服务类别分别签订协议。社会保险经办机构应全面履行对服务协议机构的监管责任,将检查监督考评情况与服务协议机构的年度保证金返还、年终费用清算和服务协议的续签等重点内容关联管理。地级以上市社会保险经办机构应选择本地区医疗服务水平较高、社会诚信度好、信息化程度高的服务机构签订协议。工伤医疗、康复和辅助器具服务机构的评估、考核结果在协议期内全省通用。省社会保险基金管理局负责组织全省社会保险经办机构对服务协议机构开展指导检查,提升全省工伤保险基金省级统筹服务管理水平。

  广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法由省社会保险基金管理局另行制定。

  二、加快联网结算,维护基金安全

  社会保险经办机构要充分利用“数字政府”、“互联网+”等信息化手段对已签订协议的服务机构加强监管,积极运用信息化手段实现全省工伤保险的信息集成和经办流程集成,切实履行工伤保险基金稽核内控管理责任。社会保险经办机构指导工伤保险服务协议机构按省统一的接口规范进行系统改造并开展联网结算工作,对不主动不配合开展联网结算的服务协议机构,原则上不续签新一轮的服务协议。除急救抢救、延续治疗等符合规定的情形外,工伤职工在未签订服务协议的机构进行治疗或康复所发生的费用,工伤保险基金不予支付。省社会保险基金管理局负责搭建全省工伤保险智能监控平台,负责制定全省工伤医疗、康复费用的智能监控规则并组织开展相关工作。

  三、加强目录管理,规范支出范围

  社会保险经办机构要严格执行国家和省工伤保险药品目录、诊疗目录、住院服务标准、康复服务目录和辅助器具配置目录。用于非工伤治疗或工伤康复的服务及发生目录范围以外的费用不得纳入工伤保险基金支付范围。根据《人力资源社会保障部关于印发<工伤康复服务项目>和<工伤康复服务规范>(修订版)的通知》规定,工伤康复服务目录使用范围仅限于在确定的工伤康复服务协议机构进行康复的工伤职工。

  四、做好就医服务,完善结算管理

  落实省有关基层首诊制和分级转诊规定,积极引导和支持工伤职工首先到基层医疗卫生机构就诊。地级以上市社会保险经办机构原则上不签订本地区以外的医疗、康复服务机构,引导工伤职工有序就医。建立合理的工伤保险分级转诊就医管理机制,鼓励工伤服务协议机构之间开展技术合作和资源共享,形成相互衔接、优势互补的工伤服务体系。在实现市内工伤保险联网结算的基础上,逐步实现省内异地就医费用的联网结算。工伤职工在省内异地就医发生的医疗费用由参保地经办机构与就医地服务协议机构按照就医地医疗保险支付标准联网结算。服务协议机构的监管由就医地社会保险经办机构负责,纳入当地监管和考核范围。除急救抢救外,未按规定办理转诊转院手续,工伤职工自行转地级以上市以外的门诊或住院发生的医疗、康复费用,工伤保险基金不予支付。

  五、开展失信惩戒,完善信息公开

  加大对工伤保险服务协议机构的失信惩戒管理力度,坚决打击工伤保险领域的违法失信行为。服务协议机构未按协议条款提供服务,造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的,人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定将其列入社会保险严重失信人名单进行管理,由相关部门按规定实施联合惩戒。省社会保险基金管理局于每年1月在省人力资源和社会保障厅官网公布全省工伤保险服务协议机构名单,地级以上市社会保险经办机构应及时向社会公告本地区工伤保险服务协议机构名单并做好服务协议机构基本信息维护工作。

  六、建立报备机制,统一标牌管理

  地级以上市社会保险经办机构在签订省四类文本的基础上,应结合本地实际管理需要,对年度考核和协议期满考核评分细则、病历评审争议处理规则等内容制定地方补充协议。服务协议按《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》规定进行备案签订。

  省社会保险基金管理局负责统一制作全省工伤保险医疗、康复和辅助器具配置服务协议机构标牌,根据各地级以上市社会保险经办机构上报的协议签订情况发放标牌。服务协议机构的服务资格被取消或终止的,地级以上市社会保险经办机构应于解除或终止服务协议之日起5个工作日内收回标牌,并向省社会保险基金管理局报备。

  七、保持平稳衔接,做好宣传培训

  妥善做好省四类文本与工伤保险省级统筹前已签订未到期的服务协议的平稳衔接。在省四类文本印发前已签订工伤保险服务协议的,待协议期满后再按省四类文本签订,也可以根据省四类文本签订补充协议。社会保险经办机构组织服务协议机构开展对省四类文本的宣传培训,督促服务协议机构认真覆行协议约定责任,加强内部管理和制定风险管控措施,履职尽责做好就医服务管理工作。

  各地在执行中遇到的重大情况,可迳向省社会保险基金管理局报告,省社会保险基金管理局根据政策要求和实际情况及时调整文本相关内容。

  本通知自2020年1月1日起施行,有效期5年。

  附件:1.广东省工伤保险医疗服务协议

  2.广东省工伤保险康复服务协议

  3.广东省工伤保险辅助器具配置服务协议

  4.广东省工伤保险预防宣传(培训)服务协议

  广东省人力资源和社会保障厅

  2019年11月28日


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